CITOLOGÍA EXFOLITATIVA CERVICOVAGINAL (Método de Papanicolaou)

La citología cervicovaginal (triple toma) por el método de PAPANICOLAOU (implantada de forma general en la década de los años 50), sigue siendo hoy día el método más útil y barato para el estudio de las lesiones escamosas preinvasoras (displasia y carcinoma "in situ") de cérvix.

 

Las campañas masivas de screening que se realizan habitualmente en los países desarrollados han contribuido claramente al descenso del cáncer cervical invasor y, por tanto, a la mortalidad por esta causa.

 

En este capítulo nos vamos a referir al diagnóstico de las lesiones de tipo escamoso, ya que es donde es verdaderamente eficaz la citología cervicovaginal. En las lesiones glandulares de endocérvix y endometrio es menos efectiva.

 

Empezaremos con un breve recuerdo histórico de la técnica. El médico americano de origen griego GEORGE PAPANICOLAOU, mientras estudiaba la maduración hormonal de la mucosa vaginal, descubrió que se podía identificar células tumorales en el flujo vaginal de mujeres con cáncer de cérvix. Papanicolaou publicó su estudio en el año 1928 en USA, siendo muy limitada su aceptación por la comunidad científica. Por otra parte, Aurel Babés, un patólogo rumano, publicó también la posibilidad de diagnóstico del cáncer uterino por citología exfoliativa (Bucarest, 1.927).

 

Hacia la mitad de la década de los 40, J. Ernest Ayre, médico canadiense, describió el método que hoy conocemos como de Papanicolaou, para el estudio de la mucosa cervicovaginal. Ayre usó una espátula (espátula de Ayre) para obtener las células, extendiéndose posteriormente en un porta de cristal para luego fijarlas inmediatamente y teñirlas finalmente para hacerlas visibles al microscopio.

 

Este hecho, junto con el desarrollo y aceptación de los conceptos de carcinoma precóz y carcinoma "in situ", hicieron por fin que el entusiasmo por esta técnica fuese masivo y que los laboratorios de Citología y Anatomía Patológica en los años 50 realizaran esta técnica de forma rutinaria. Cuando Papanicolaou publicó su Atlas de Citología Exfoliativa en 1954, ya se estaba utilizando esta técnica para muchos más órganos. Podemos concluir diciendo que los trabajos de Papanicolaou y sus seguidores han dejado una influencia dominante en el desarrollo de la citología moderna actual

 

 

FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA

La mucosa vaginal y ectocervical están constituidas por un epitelio plano escamoso multiestratificado no queratinizado que presenta una maduración ininterrumpida desde las células basales o de reserva (germinales) a las más maduras y diferenciadas de la superficie. Este proceso tiene una maduración entre 4 y 5 días. Las células escamosas observadas en una muestra citológica proceden predominantemente de la superficie, aunque también se pueden observar de las capas más profundas.

 

El fundamento de la técnica está basado en dos conceptos básicos (desde un punto de vista simplista pero útil): La diferenciación escamosa de las células y la carcinogénesis, que se manifiestan por las características del citoplasma y del núcleo, respectivamente. La diferenciación escamosa (maduración citoplasmática) se divide arbitrariamente en cuatro capas: basal, parabasal, intermedia y superficial.

 

La carcinogénesis (cambios nucleares) pueden dividirse igualmente en cuatro niveles: normal, reacciones proliferativas benignas, neoplasia intraepitelial (displasia / carcinoma "in situ") y, finalmente, carcinoma (microinvasivo y francamente invasor).

 

Lo dicho nos permitirá valorar adecuadamente, en la mayoría de los casos, el estado de la mucosa cervicovaginal, tanto en el aspecto hormonal como neoplásico y microbiológico.

 

 

A - Valoración hormonal:

Durante el ciclo menstrual, la mucosa cervicovaginal, muy sensible a la secuencia hormonal fisiológica (estrógenos y progesterona), sufrirá cambios que nos permitirán darnos una idea de la maduración celular, averiguando el "estatus" hormonal, así como detectar situaciones patológicas en las que secundariamente va a estar alterada. Una mujer en edad fértil va a tener un 40% de células intermedias y un 60% de células superficiales en la fase preovulatoria. En la fase postovulatoria el porcentaje será inverso, con un 60% de células intermedias y 40% de células superficiales. En ambas situaciones no existen células basales ni parabasales. En la menopausia habrá un 80% de células parabasales y un 20% de células intermedias (atrofia).

 

B - Valoración neoplásica:

Sin duda la más importante. Comentaremos los términos displasia, neoplasia intraepitelial (CIN -"Cervical Intraepithelial Neoplasia"), lesión escamosa intraepitelial (SIL - "Squamous Intraepithelial Lesion"), sinónimos que se emplean indistintamente, así como de carcinoma "in situ". Empezaremos hablando del concepto de METAPLASIA, que es la sustitución del epitelio glandular endocervical por otro de tipo escamoso en respuesta a diversos estímulos (pH, endocrinos, trauma, inflamación, etc.). La zona de metaplasia entre epitelio original escamoso y el endocervical se denomina ZONA DE TRANSFORMACION, sitio donde se van a originar la gran mayoría de los carcinomas escamosos, de ahí que sea fundamental tomar de aquí suficiente número de células. Hay que tener en cuenta que la localización de la zona de transformación cambia gradualmente según la edad, avanzando cada vez más hacia endocérvix. Durante la edad reproductiva esta zona es distal al orificio cervical, por lo que es fácil obtener muestra. En la menopausia, en cambio, aparecen en el canal endocervical, siendo difícil obtener material representativo. La metaplasia, por otra parte, es tan común que se considera un proceso fisiológico normal.

 

DISPLASIA y CARCINOMA "IN SITU" forman un espectro morfológico también conocido como Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN) y, más recientemente, como Lesión Escamosa Intraepitelial (SIL). Cuando se afecta el control de división celular y se pierden gradualmente el control de las funciones básicas celulares, tales como la división y la diferenciación, se produce la transformación neoplásica. Las células entonces retienen su capacidad mitótica, pero no se diferencian adecuadamente conforme ascienden en el epitelio, por lo que dicha proliferación es desordenada.

 

Esto es en esencia la displasia. Si esta alteración continúa progresando, las células cada vez se diferencian menos, perdiendo entonces sus características escamosas hasta que todo el espesor del epitelio está constituido por células indiferenciadas, atípicas, de morfología basalioide (carcinoma "in situ"). La diferencia esencial entre displasia y carcinoma "in situ" es la presencia o ausencia, respectivamente, de cualquier signo visible de diferenciación escamosa en las células anormales.

 

La intensidad de las alteraciones nucleares, la relación núcleo/citoplasma y las características citoplasmáticas nos permitirán clasificar la lesión como displasia leve, moderada y severa (CIN I, CIN II y CIN III) y carcinoma "in situ". Recientemente, según el sistema BETHESDA, las displasias se clasifican como lesión escamosa de bajo grado (SIL de bajo grado), que incluye las displasias leves y el condiloma y como lesión escamosa de alto grado (SIL de alto grado), que incluye las displasias moderadas y severas. Conforme se produce la transformación de carcinoma "in situ" a microinvasor y francamente invasor, el cuadro citológico va haciéndose cada vez más abigarrado, con mayores atipias y un fondo de aspecto necrótico (diátesis tumoral).

 

Un aspecto de trascendental importancia hoy día es la identificación de mujeres afectadas por condiloma en relación con la infección por el virus del papiloma humano (VPH), agente del que cada vez hay más evidencia de su relación con el carcinoma de cérvix. Con la toma citológica cervicovaginal podremos identificar un gran porcentaje de casos, ya que existe un cuadro citológico muy característico, tal como la presencia de KOILOCITOS (célula intermedia-superficial con gran halo claro perinuclear citoplasmático y núcleos hipercromáticos agrandados). Desgraciadamente, no siempre se observan dichas células y, además, disminuyen progresivamente en número conforme se incrementa la severidad de la displasia (aunque está ligada a dicha infección), siendo excepcionales en casos de cáncer invasivo. Hoy se conocen más de 70 subtipos, de los que los números 16 y 18, principalmente, están estrechamente relacionados con los CIN (SIL) de alto grado. En cambio, los subtipos 6 y 11 muestran escasa progresión a CIN (SIL) de alto grado. Poder realizar de forma sencilla y sistemática la tipificación de estos virus es un gran avance en el manejo de mujeres con condiloma.

 

Los sistemas más sensibles que actualmente disponemos son las técnicas de Biología Molecular, tal como el PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) (no utilizable todavía de forma rutinaria).

 

Finalmente, un término recientemente introducido el de ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (A.S.C.U.S.- "Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance") y que es definido, según el sistema Bethesda, como alteraciones escamosas que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos, pero que cuantitativamente o cualitativamente no encajan en el concepto de Neoplasia Cervical Intraepitelial. Pacientes con este diagnóstico deben ser seguidas regularmente con controles clínico-citológicos según se encuentren dentro de grupos de alto o bajo riesgo. Para el seguimiento y control de las pacientes con Lesiones Escamosas Intraepiteliales (displasias - carcinoma "in situ") es esencial conocer la historia natural de estas lesiones. Progresan generalmente de forma lenta y pueden también regresar, pero hay grandes diferencias de unos casos a otros.

 

Generalmente se observa que:

 

1. Las lesiones nuevas comienzan como displasia leve (CIN I / lesión escamosa intraepitelial de bajo grado).

2. Cualquier grado de displasia puede progresar a carcinoma "in situ".

3. Las lesiones intraepiteliales de alto grado (CIN 2-3) frecuentemente persisten o progresan y raramente regresan espontáneamente, mientras que las lesiones de bajo grado (CIN 1) a menudo regresan sin tratamiento.

4. La mayoría de los casos de carcinoma "in situ" progresarán a cáncer invasivo si no son tratados.

5. El carcinoma invasor puede originarse sin paso previo de carcinoma "in situ", pero esto es la excepción.

 

En resumen, cuanto más avanzada es la enfermedad, más probablemente progresarán y menos probablemente regresarán. Aunque sólo una minoría de las lesiones avanzan, las que lo hacen pueden llegar a carcinoma "in situ" y, de aquí, a invasor. La invasión usualmente ocurre en las lesiones más avanzadas y sólo después de años. Sin embargo, el cáncer invasivo puede originarse también en cualquier grado de displasia, incluso de una leve. La duración total de la enfermedad, desde displasia leve a cáncer invasivo, puede ser de 10 a 20 años. Probablemente, menos del 15% de todas las displasias no tratadas progresarán a carcinoma "in situ". Sin embargo, un gran número de carcinomas "in situ" progresará a cáncer invasivo si no se tratan.

 

También hay que tener en cuenta la posibilidad de que pueda existir REGRESIÓN Y RECURRENCIA de dichas lesiones. Se sabe que las lesiones displásicas pueden regresar, si bien el porcentaje no se conoce con exactitud (las menos avanzadas regresan más que las más avanzadas). Pacientes jóvenes experimentan mayores regresiones que las de mayor edad y después de los partos también regresan más frecuentemente.

 

C - Valoración microbiológica y cambios celulares secundarios a inflamación:

Prurito y leucorrea son los motivos más frecuentes por los que una mujer acude al Ginecólogo. Aunque la citología cervicovaginal puede ser útil en identificar infecciones específicas, no siempre es así y hay que recurrir entonces a cultivos microbiológicos si es necesario. Debemos recordar también que inflamación no significa infección y, también muy importante, los cambios inflamatorios persistentes implican un riesgo alto para el desarrollo de displasias.

 

Un aspecto de vital trascendencia es que la flora normal cervicovaginal es polimicrobiana, formando un ecosistema dinámico en el que predominan los gérmenes anaerobios. Mantienen un pH ácido que protege de infecciones. El bacilo más representativo es el DÖDERLEIN. Este puede causar en según que momentos del ciclo una marcada lisis de las membranas celulares (citolisis), usualmente intermedias (ricas en glucógeno) produciendo núcleos sueltos como dato más característico. Esto ocurre especialmente en el embarazo y segunda mitad del ciclo. Cuando actúan microorganismos patógenos inhiben el crecimiento de los bacilos de Döderlein, produciendo alteraciones celulares distintas a la citolisis. Algunas veces se plantea un problema crucial al no poder diferenciar estos cambios de las verdaderas displasias. Vamos a comentar brevemente las infecciones específicas que nos podemos encontrar con más frecuencia e importancia clínica:

 

-Trichomonas vaginalis: Protozoo de 8-30 m de tamaño, que produce picor y leucorrea verdosa. Destacar que puede simular fácilmente displasias de bajo grado.

 

-Leptothrix: Bacilo alargado y fino que recuerda a mechones de pelos. Muy frecuentemente se asocia a Trichomonas.

 

-Hongos (Candidas): Producen picor y leucorrea blanquecina. Se asocian a cambios en el glucógeno vaginal, flora o pH, embarazo, segunda fase del ciclo, diabetes mellitus, inmunosupresión, corticoides, anticonceptivos, antibióticos de amplio espectro y quimioterapia.

 

-Actinomicosis: Se asocia en la mayoría de los casos al uso del DIU. Generalmente asintomática. Si existe dolor hay riesgo de enfermedad pélvica (sólo de forma excepcional). Citológicamente se visualizan como colonias * gram positivos, filamentosas, que se disponen en acúmulos irradiándose desde la zona central.

 

-Virus Herpes: Puede ser asintomático o presentarse como vesículas dolorosas. Se asocia con morbilidad y mortalidad neonatal, por lo que es muy importante tenerlo en cuenta en mujeres embarazadas. Las células infectadas presentan multinucleación con moldeamiento y núcleos de aspecto deslustrado. Puede simular displasias severas / carcinoma "in situ". La paciente con infección por virus herpes deben encuadrarse dentro del grupo de mujeres de alto riesgo.

 

-Clamydia Trachomatis: Bacteria intracelular obligada que se asocia con inclusiones granulares intracitoplasmáticas. Si exceptuamos la gonocócica, es la causa más común de uretritis / cervicitis. Es la causante del 20-30% de los casos de inflamación pélvica, pudiendo resultar en infertilidad y embarazos ectópicos. Frecuentemente es asintomática. Se infectan las células endocervicales y metaplásicas. Desgraciadamente el valor de la citología en el diagnóstico de Clamidias es incierto y poco específico. Puede simular también cambios de displasia leve.

 

 

ASPECTOS CLINICO-CITOLÓGICOS DE INTERES

La triple toma cervicovaginal, aún siendo una prueba imperfecta, tiene la capacidad para detectar las lesiones displásicas precursoras tratables, que unido a la sencillez y bajo costo, han conseguido una marcada reducción en la morbilidad y mortalidad del carcinoma de cérvix uterino. Las lesiones precursoras (displasias, condiloma) están aumentando su incidencia, sin embargo el cáncer cervical invasivo está disminuyendo marcadamente. Debemos tener en cuenta además, que la ausencia de despistaje citológico es un significativo factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cervical. Las recomendaciones más extendidas son de realizar un estudio citológico anual a todas las mujeres que tienen relaciones sexuales o ya hayan alcanzado los 18 años. Después de que una mujer ha tenido 3 ó más citologías anuales consecutivas normales, la prueba puede realizarse menos frecuentemente según el criterio de su médico (según se considere una mujer de bajo o alto riesgo). La mayoría de médicos, no obstante, recomiendan un control citológico anual, ya que contribuye también a un mayor estímulo para tener una revisión anual médica para otros procedimientos (examen de las mamas, etc.).

 

Es importante valorar el riesgo de las mujeres y clasificarlo como de bajo, moderado o alto riesgo. Se considera mujeres de bajo riesgo a las mujeres sin relaciones sexuales previas, las histerectomizadas y las que tienen una pareja estable durante largo tiempo con citologías previas negativas. Las mujeres de riesgo moderado son aquellas con relaciones sexuales frecuentes, de comienzo después de los 20 años y que tienen relaciones habituales con dos hombres. Mujeres de alto riesgo son las que comienzan sus relaciones antes de los 20 años y tienen más de 2 parejas. También hay que tomar en consideración el número de parejas del hombre. Otros factores importantes de riesgo son: citologías donde haya células escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS), enfermedades de transmisión sexual (especialmente condilomas), inmunodepresión y tabaquismo.

 

 

ERRORES DE LA CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL

Ninguna otra prueba ha tenido tanto éxito en la erradicación de un cáncer como la citología cervicovaginal. Sin embargo, no es una prueba infalible. En teoría el carcinoma cervical es precedido por un largo pródromo de enfermedad preinvasiva que puede ser detectada y tratada. En la práctica, aunque existe una marcada reducción en el cáncer cervical, la enfermedad no ha sido erradicada en poblaciones con un buen sistema de sreening.

 

Factores implicados en los errores

- Relacionados con la paciente: No acudir a la cita anual suele ser habitual. También influyen la preparación previa a la realización de la prueba (ducha y coito recientes pueden eliminar por fricción las capas celulares superficiales y aumentar, por tanto, el número de falsos negativos).

          - Clínicos: Defecto de la realización de la toma y defecto del seguimiento evolutivo de la paciente.

          - Instrumentación y modo de realización de la muestra: Debe de existir un buen número de células de las 3 zonas (vagina, ectocérvix y endocérvix) y bien extendidas.

-   Errores diagnósticos y de citopreparación.

 

 

CONCLUSIONES FINALES

La citología cervicovaginal es sólo una prueba de "screening". Aunque es fundamental en la detección del cáncer cervical, no es el único método. El clínico debe evitar la falsa sensación de seguridad ante un resultado negativo de la citología. No debe reemplazar totalmente la evolución clínica, aunque la citología sea totalmente normal. Se cree que el 5-10% de los cánceres cervicales no se detectan.

 

Desgraciadamente, algunas mujeres desarrollarán un cáncer a pesar de ser sometidas a un cribado (generalmente por no haberlo seguido adecuadamente). Por todo ello, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: